장기요양기관인 요양원 등 시설을 이용하려면 장기요양기관 입소 이용의뢰서를 작성하고 제출해야 합니다.
요양기관에서는 이후 수급자와 계약을 체결하고 장기요양급여계약서를 2부 날인하여 1부는 수급자에게, 1부는 기관에서 보관합니다.
장기요양기관 입소 이용 의뢰서
장기요양기관 입소 이용의뢰서 양식 입니다.
신청인 수급자의 성명과 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호, 주소, 전화번호를 작성합니다.
보호자가 있다면 성명과 신청인과의 관계 및 전화번호를 씁니다.
노인장기요양보험 의사소견서 서식 양식,발급비용 (다운로드)
대리인이 있다면 대리인의 유형 및 주소와 인적 사항을 작성합니다.
비용부담주채와 급여 개시일을 작성합니다.
장기요양기관 명칭과 기호, 주소, 전화 번호를 작성하는 란입니다.
장기요양기관 입소 이용의뢰서 양식
아래 장기요양기관 입소 이용의뢰서 양식을 다운받아 작성 할 수 있습니다.
[장기요양기관 입소 이용의뢰서]
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